专家结合案例对《社会保险法》进行解读
信息来源: 乐山市司法局 发布日期: 2016-01-15
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专家结合案例对《社会保险法》进行解读

 

《社会保险法》宣传 第一期 以案说法()

  7月1日,备受关注的《社会保险法》将正式实施。在其规定的五项社会保险制度中,养老保险和医疗保险覆盖了各类劳动者和全体居民,工伤保险、失业保险、生育保险则要求覆盖所有用人单位及其职工。该法实施后,到底会给百姓生活带来哪些改变?近日,特意邀请辽宁省人力资源和社会保障厅相关专家对《社会保险法》的条款结合案例进行了通俗易懂的解读。

  案例解读:

  失业人员免费参加医保

  案例:上个月,小张成为按月领取失业金的失业人员,可偏偏这两天他又生病住院了,失业期间没交医保的他,正在发愁该如何支付这笔医疗费用。

  解读:按照以往的规定,失业人员生病住院也给一定的费用,补助金额有限,最多不超过本人年应领取失业保险金的4倍,但叫做失业人员医疗补助金。现在《社会保险法》第48条规定,失业人员领取失业保险金期间,也要参加职工的基本医疗保险,且个人不交钱,是由失业保险基金替他交钱,但是享受的是职工基本医疗待遇。这样就大大提高了失业人员的医疗保险待遇,也有利于他有病及时治、早治好、早重返岗位,实现再就业。新政策实施后,失业人员医疗补助金政策停止执行。

  第三方医疗费 医保基金可垫付

  案例:参保者小刘因被抢劫者伤害住院,而抢劫者逃逸,公安机关尚在立案侦查,其住院的医疗费用,先由医保基金支付,待公安机关破案后,医保经办机构应向责任方追偿医疗费。生病住院了,除了需要医保承担的费用之外,单位也应该报销一部分医药费,可单位却以各种理由不愿意报销这笔费用。

  解析:按照以往的情况,职工只能隔三岔五去单位找领导协商。《社会保险法》实施后,这些原由单位报销的医药费,可以由医保基金先垫付,然后由医保中心再向单位追偿。因为按照《社会保险法》的规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”这一条对医保参保人员来说无疑是利好政策。

  医疗费不再个人先垫 医保直接结算

  案例:很多参保者都有这样的经历,就是本人或者亲属得了重病要住院,医疗费用先个人垫付,然后再到医保经办机构报销。

  解析:按照以往的情况,医疗保险费用都是过后结算,一些费用需要患者或亲属先行垫付。值得一提的是,为了缓解个人垫付大量医疗费的问题,《社会保险法》在第29条明确规定,对参保人员就医,按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。这样的直接结算不仅减轻了参保人员垫付的负担,也减轻了报销路途往返的麻烦。

  工伤后老板不认账 基金先垫付

  案例:某建筑工地上的打工者小王在工作中受了伤,面对巨额的医疗费,承包商和建筑商之间却互相推诿扯皮,小王只能自己先垫钱看病。

  解析:与医保基金一样,《社会保险法》规定了工伤保险基金也将实施垫付追偿制度。即“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可依法追偿。而由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”这对在外打工的农民工,特别是建筑行业的农民工来说,无疑是重大利好。《社会保险法》实施后,农民工出了工伤事故,所在用人单位不支付工伤保险待遇时,工伤待遇由工伤保险基金先支付,就能保障农民工及时就医,但所在用人单位要承担相应的法律责任。

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