社会保障卡(单位)申领登记表
信息来源: 市人社局信息员 发布日期: 2016-01-08
保护视力色: 杏仁黄  秋叶褐  胭脂红  芥末绿  天蓝  雪青  灰  银河白(默认色)  

花名册序号:(电脑生成)(条码区)

单位参保编号:(电脑生成)单位名称:(电脑生成)

(照片)

 

 

 

 

 

 

电脑生成或者粘贴

以上虚线框内有打印照片且为本人者无须提供照片,无照片或非本人者则须粘贴近期一寸白底彩色证件照片。

组织机构代码:(电脑生成)

 

基本资料

申领人更正及补充

姓名

(电脑生成)

 

性别

(电脑生成)

 

民族

(电脑生成)

 

证件号码

(电脑生成)

 

证件类型

(电脑生成)

国籍

 

有效期限

(电脑生成)

手机号码

(填写)

常住地址

(填写)

申领人身份证复印件照片面粘贴处

不得超出框体

 

 

申领人身份证复印件国徽面粘贴处

不得超出框体

 

注:没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页复印件粘贴于实线框内;港澳台人士请粘贴通行证复印件;

其他外籍人士请粘贴护照复印件。

 

本栏仅粘贴申领人证件

申领(代办)人

签名及日期

(填写)

代办人证件号码

(填写)

银行

中国银行股份有限公司xxx支行  (银行编码:15265)(电脑生成)

根据各市州合作银行而定

社会保障卡申领须知

1、本表所有选项均为必填项。本表是发放社会保障卡的唯一依据,请申领人黑色签字笔认真填写。

2、照片用于社会保障卡卡面印刷,须提供质量好的近期一寸标准白底彩色证件照片。

3、本人已认真核对打印的个人资料,并承诺所提供及填写的资料真实、有效、无误。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。

4、申领人对填表资料核查无误后,由本人或代办人签名确认并写上填表日期,代办人须提供本人证件号码及联系方式,同时须将本人有效证件(二代身份证、港澳台通行证、护照等)复印件粘贴于本表身份证张贴栏。

5、本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》,遵守银行卡及银行账户的相关规定,愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果。


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